母亲为幼子投保重疾险
孩子急性起病抢救无效身亡后
保险公司却“咬文嚼字”
称不属于保险合同中约定的重大疾病
孩子父母提起诉讼
要求赔付保险金75万元
法院判决保险公司支付保险金73.5万元
儿童急病逝世
保险公司拒赔重疾险
2020年6月17日，柳州市城中区的龙琳琳为年幼的儿子朱诣铰在一家保险公司投保“健康有约终身重大疾病保险Ｄ款”。保险合同约定：保险金额为50万元，保险期间为终身，首期保险费5000元，交费年限15年；被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患合同定义的重大疾病（无论一种或多种），保险公司向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，同时合同终止。
重大疾病保险金数额按以下方式确定：自合同生效之日起至第十个保单年度末，被保险人初次确诊重大疾病的，重大疾病保险金数额为基本保险金额的150%。合同中提到的重大疾病包括严重的心肌炎、急性呼吸窘迫综合征等。其中关于严重的心肌炎定义为“因心肌的炎症性疾病导致心功能损害造成持续的永久不可逆的心功能衰竭”，且满足下列全部条件：心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能分级标准之心功能Ⅳ级、永久不可逆的体力活动能力受限、不能从事任何体力活动等。
签订合同后，龙琳琳向保险公司交纳首期保险费5000元。之后3年，共交纳了1.5万元保险费。
2022年12月24日，朱诣铰急性发病，体温达41.6摄氏度，有抽搐、呼吸急促等严重症状。朱诣铰的父亲朱子豪将他送到医院急诊救治。入院后，朱诣铰被诊断为心脏骤停、呼吸衰竭、爆发性心肌炎、多器官功能障碍综合征等。经心脏骤停复苏、上呼吸机等抢救措施，2天后朱诣铰因心源性休克死亡。
龙琳琳夫妇向保险公司提出重疾保险理赔申请。保险公司以朱诣铰不符合条款约定的轻症疾病、重大疾病的定义为由，不予受理。
双方各执一词
是否属于重大疾病
悲痛之余又遭保险公司拒赔，龙琳琳夫妇诉至城中区法院，请求法院判令保险公司给付重大疾病保险金75万元及相应利息。
“我儿子病情严重急迫，入院就上了呼吸机，并出现心脏骤停、呼吸衰竭等多项重大疾病症状，严重程度远超保险合同约定的那些重大疾病。最终我儿子病故，明显属于保单约定的急促呼吸窘迫综合征和爆发性心肌炎等重大疾病。保险公司不受理我们提出的重大疾病理赔申请，违反法律规定和合同约定。”龙琳琳说。
“朱诣铰死亡后，公司已赔付身故保险金1.5万元，以及合同之外的新冠拓展责任金15万元给龙琳琳夫妇。朱诣铰确诊的急性呼吸窘迫综合征和严重心肌炎不完全符合保险合同定义的重大疾病条件，公司有理由拒绝承担赔偿责任。”保险公司辩称，龙琳琳为朱诣铰购买的险种为重大疾病保险，不同于人寿保险，不以生命终结为标准作为赔付保险金的条件。重大疾病保险金的支付以病症、指征为标准，并非确定的疾病种类与保险合同约定的疾病种类吻合，公司即承担赔付责任。朱诣铰确诊的疾病为爆发性心肌炎，不满足保险合同中对于该疾病的具体释义。而根据保险合同约定，确诊急性呼吸窘迫综合征，需同时满足6个条件。
城中区法院审理后认为，保险法第17条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”“重大疾病”属于非明确的医学概念，相对应的是“一般疾病”，保险人依据相关规范拟定的保险合同中，对重大疾病采取列举方式，对其承保的重大疾病进行列举式限定，免除或减轻了保险人对其所列举的重大疾病种类和限定条件以外的保险责任，也属于责任免除条款范畴。对此，作为格式条款的提供方，在保险人通过列举式限定重大疾病含义与一般人所理解的重大疾病含义发生冲突时，保险人负有向投保人明确说明其所承保的重大疾病种类及相应满足条件的明确说明义务。
赔付73.5万元
保险公司未尽到提示说明义务
法院认为，保险公司作为格式条款的提供方，在对严重的心肌炎表述时存在多项限制性条件，旨在免除或减轻其应承担的保险责任，属于责任免除条款范畴，但未对上述表述文字字体全部进行加黑加粗予以区别提示。
投保人对保险人重大疾病险的真实意思是基于一般人对重大疾病的理解以获得合理期待，而保险人通过列举式释义的方式对重大疾病内涵进行限定，投保人对其合理期待的重大疾病是否属于保险责任范围内并非明确知晓，即投保人并非明确理解其合理期待内容已经为保险人所作的重大疾病释义所限制。
保险公司没有提供证据证实其对严重的心肌炎的“严重性”及其满足条件向投保人龙琳琳作出过明确说明且使其了解其中的确切含义。经查询，暴发性心肌炎是由各种病毒感染心肌细胞，造成大量心肌细胞坏死而引起的一种急性心衰。朱诣铰确因暴发性心肌炎、呼吸衰竭等病症最终死亡，足以认定朱诣铰死亡诊断中写明的暴发性心肌炎的严重性程度已达到一般人对于严重的心肌炎疾病的理解。因此，法院认定保险公司作为格式合同、格式条款的提供方，没有尽到法律规定的提示说明义务，理应承担不利的法律后果，朱诣铰的病症符合保险合同中重大疾病项下的严重的心肌炎。
保险公司应承担保险理赔责任，向龙琳琳夫妇支付保险金75万元，扣减保险公司已赔付的身故保险金1.5万元，还应支付保险金73.5万元。
至于龙琳琳夫妇要求保险公司支付利息损失的诉讼请求，因双方在履行合同过程中对合同条款的理解存在争议，且合同对此并未进行约定，法院认定，该项主张缺乏事实依据及法律依据。
城中区法院作出一审判决：保险公司向龙琳琳夫妇支付保险金73.5万元。
目前，该判决已生效。（文中人名均为化名）
来源：广西法治日报